Begin
Actueel
Wensen
Donaties
Bestuur
Aanmelding wens
Aanmelden als vrijwilliger
Raad van Advies
Wensambulances
Contact
TwentseWensAmbulance
Telefoon
: 074-2770621
06-21558682
Rabobank
: 137208995
KvK
: 08164475
Twentsewensambu
Aanmelding wens
U krijgt een bevestiging te zien als wij het formulier hebben ontvangen, krijgt u geen bevestiging te zien verzoeken wij u nogmaals het formulier in te vullen en te verzenden.
Om u aan te melden voor een wens dienen de volgende vragen worden ingevuld.
Gegevens wensvrager
Naam:
Geboortedatum:
Zorgverzekering:
Niet reanimeren verklaring:
Ja
Nee
Straatnaam + huisnr:
Postcode + plaatsnaam:
Gegevens contactpersoon
Naam:
Straatnaam + huisnr:
Postcode + plaatsnaam:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Wensomschrijving: